Terapia chirurgica non invasiva

Le vene varicose e la terapia chirurgica non invasiva

A partire dai primi anni 2000, in campo flebologico come in campo arterioso, si sono sviluppate le tecniche endovascolari (non invasive).

In particolare, nel trattamento delle vene varicose da reflusso safenico, si sono progressivamente affermate tecniche che privilegiano la obliterazione della safena alla sua asportazione. Tali tecniche, a parità di risultati, sono meglio tollerate, possono essere effettuate in regime ambulatoriale (non di ricovero), in anestesia locale, con ritorno immediato alle normali attività e quindi anche al lavoro.

Gli ottimi risultati di queste tecniche hanno portato nel 2013 il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) a porre nelle proprie linee guida l’indicazione primaria all’utilizzo delle tecniche di obliterazione endovascolare per il trattamento delle vene varicose, preferendole alla tecnica di asportazione chirurgica (stripping).  

Tutte le tecniche endovascolari mini-invasive si eseguono ambulatoriamente (senza alcun ricovero), in anestesia locale, alcune anche senza alcun tipo di anestesia.  Le metodiche non prevedono alcun allettamento, con ritorno ad una vita normale da subito, senza alcuna limitazione.

Si possono suddividere

A) Tecniche che sfruttano un effetto termico

Procedure LASER assistite (ELVES= Endo Laser Vein System)

Procedure con RADIOFREQUENZA (Closure Fast)

B) Tecniche chimiche

Procedure che sfruttano l’effetto occludente

della “mousse sclerosante”con tecnica endovascolare  (Total LAFOS)

o

 della “colla di cianoacrilato” con metodica endovascolare ( Venaseal Closure Syatem)

Total LAFOS (con tecnica endovascolare di occlusione della vena safena con utilizzo di Mousse sclerosante)

Procedure che utilizzano la COLLA di CIANOACRILATO (Venaseal Closure System) attraverso l’inserimento con metodica endovascolare nel lume della vena safena di una sostanza (cianoacrilato) che oblitera istantaneamente il lume della vena.

C) Tecniche ibride:

S.F.A.L.T. (Sclero Foam Assisted Laser Treatment) Sfruttano l’efficacia sinergica di più metodiche, ottenendo ottimi risultati con diminuzione delle possibili complicanze delle singole metodiche. Laser e Mousse

 

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Tecniche termiche

Laser e Radiofrequenza

• tecniche ambulatoriali
• necessitano di anestesia locale, con tecnica della tumescenza locale ecoguidata, ossia l’infiltrazione di liquido ed anestetico locale lungo il decorso della vena da trattare, allo scopo di isolare la vena dai tessuti circostanti e di aumentare lo spazio tra vena e cute, evitando possibili aggressioni termiche cutanee, oltre allo scopo meramente anestetico.

Entrambe le tecniche prevedono l’introduzione, eco-guidata, all’interno della vena da trattare, di un micro-catetere.

Nel caso della ablazione Laser, si introduce nel lume venoso un micro-catere con all’interno la fibra ottica laser che emette il raggio laser. A questo punto siamo pronti ad eseguire il trattamento ENDOLASER erogando energia termica. Il meccanismo d’azione del trattamento Laser e’ rappresentato dalla creazione di “micro bolle di vapore”che navigando attraverso il sangue provocano un danno di parete a tutto spessore alla vena. Il danno termico, ossia una ustione venosa, porta alla occlusione definitiva del vaso trattato.

Si completa l’intervento, eliminando eventuali rami collaterali per mezzo della più idonea tecnica per quello specifico vaso. Il laser endovascolare agisce sulla parete interna della vena, non viene applicato sulla pelle come per i trattamenti dei vasi capillari.

 

Il paziente deambula immediatamente e può rientrare a domicilio dopo circa un’ora dalla fine dell’intervento con contenzione elastica ( calza ).

COMPLICANZE:  non sono descritte, se non anedottiche complicanze gravi.

Possibile comparsa dopo alcuni giorni di ecchimosi lungo il decorso della vena trattata o in sede di trattamento aggiuntivo di rami collaterali.

Possibile secrezione rosata attraverso le possibili micro-incisioni delle flebectomie.

Nei soggetti magri e nei pazienti con vene safene molto superficiali nel periodo successivo all’intervento, e’ possibile apprezzare sul lato interno della coscia un “CORDONE” duro, che rappresenta la vena safena trattata con il laser.

I controlli post-operatori sono a 8 e 30 giorni e poi secondo le linee guida e 3-6-12 mesi dall’intervento.

Tecnica con radiofrequenza:

• Tecnica endovascolare termica.
• Ambulatoriale
• Necessita di Tumescenza locale eco-guidata
• Necessita della introduzione endovenosa di un micro-catetere

La metodica consiste nel provocare la occlusione della vena safena per mezzo di una reazione termica. TERMO-ABLAZIONE

La metodica e’ simile alla ablazione laser.

Sotto guida ecografia si identifica la vena grande safena, si introduce la micro-sonda e si esegue la TUMESCENZA LOCALE ECOGUIDATA.

Il catetere viene retratto facendo si che le onde dalla radiofrequenza,  sviluppando calore  (attorno agli 120°C)  possano colpire direttamente lo strato più interno (endotelio) della parete venosa per contatto diretto, inducendo il danno endoteliale e provocando un restringimento e la occlusione della vena trattata. Nessun dolore.

A fine intervento il paziente si alza dal lettino operatorio e puo’ rientrare a casa dopo circa un’ora.

Necessita di contenzione elastica ( calza ) per 15 giorni.

 

Total Lafos acronimo di Total Laser Assisted Foam Sclerotherapy

Una nuova tecnologia rivoluziona gli interventi dedicati alla vena safena. Un problema soprattutto femminile che da oggi può essere risolto, senza alcun intervento invasivo e senza alcun tipo di anestesia grazie alla tecnologia Total Lafos (Total Laser Assisted Foam Sclerotherapy).

La scleroterapia assistita da laser a olmio, rappresenta un’ulteriore evoluzione nel trattamento della scleroterapia, contribuendo a renderla praticabile in tutti i casi di insufficienza venosa superficiale. E’ una tecnica consolidata e ormai disponibile da alcuni anni. L’obiettivo della Total Lafos è quello di rendere possibile, sicure ed efficaci le scleroterapie con schiuma dei vasi di calibro maggiore di 9 mm, la coartazione  (riduzione di calibro) della vena safena, è ottenuta grazie ad un fenomeno tecnico, mediato da luce laser veicolata tramite fibra ottica, inserita nel lume del vaso. La metodica combinata, è mininvasiva, non necessita di nessuna anestesia, nemmeno quella locale, rappresenta un’importante innovazione nel trattamento della patologia varicosa, in quanto prevede la pronta mobilizzazione del paziente e l’immediata ripresa delle attività quotidiane. In pratica si tratta di ridurre il calibro della vena o delle varici, in modo da migliorare sensibilmente la possibilità di successo terapeutico, pre-trattando le vena con il laser ad olmio. La safena quindi rimane in sede, ma assume le caratteristiche di un condotto inerte.

Un intervento che fino a poco tempo fa era doloroso e impegnativo diventa un’operazione molto veloce, senza anestesia e non invasivo. Com’è possibile?

Tutta la chirurgia vascolare si sta spostando verso la scelta della non invasività. Sia la chirurgia maggiore arteriosa, che la chirurgia venosa. Nello specifico l’utilizzo di fonti laser, che riducono il calibro della vena non alterandone la struttura, permettono di utilizzare laser a basso dosaggio e quindi a regimi di calore di circa 40-42°C che non comportano dolore, ne possibili ustioni.  Evitando ogni tipo di anestesia. La chiusura della vena, ridotta di calibro, è poi ottenuta da una sclero-terapia con mousse, metodica anch’essa del tutto indolore. 

Com’è nata questa idea?

“Nasce dalla necessità di poter eseguire interventi nella patologia venosa degli arti inferiori in assenza di dolore e allo stesso tempo efficaci. E’ già esistente da vari anni la tecnica della sclero-terapia con mousse della vena safena. La possibilità di utilizzare un laser coartativo, cioè che va a ridurre il calibro della vena stessa, ha dato la possibilità di estendere questa efficace terapia a pazienti con vene di calibro anche importante”.

E’ vero che subito dopo l’intervento si può tornare immediatamente a camminare?

“Sì, anzi è auspicabile. Il buon risultato della metodica dipende anche dalle immediata deambulazione, direttamente dal letto operatorio”.

Questo tipo di approccio consente un risparmio economico importante. Com’è stato possibile contenere i costi?

“Con l’attuale problematica sociale il contenimento dei costi è di vitale importanza. Questa tecnica è semplice e standardizzata, non richiede anestesia, non richiede ricovero e quindi i costi sono concentrati sulla metodica stessa, senza ulteriori costi aggiuntivi”.

Salute e sicurezza si legano a doppio filo. Questo metodo è rivoluzionario anche dal punto di vista della sicurezza e della garanzia di successo?

“Sì, la sicurezza è sempre al primo posto.Questa metodica è approvata come metodica ambulatoriale. Ma ritengo che la sicurezza, la sterilità, la tranquillità per il paziente e per l’operatore debbano essere sempre portate ai massimi livelli. Quindi questo intervento mini invasivo è comunque da me effettuato in sala operatoria. La occlusione della vena safena è ottenuta già durante l’intervento stesso, sotto monitoraggio EcoColorDoppler e la definitiva stabilizzazione del risultato avviene a 60 giorni dalla procedura. E’ necessario l’utilizzo di calza elastica in ortostasi (di giorno) per 15 giorni dopo la procedura”.

TECNICA CON CIANOACRILATO

Questa tecnica endovascolare, come detto, non e’ termica, non prevede tumescenza ne iniezione sclerosante (mousse)

Come le altre tecniche prevede l’inserimento di un micro-catetere nella vena safena e la successiva iniezione di colla di “CIANOACRILATO” che venendo in contatto con il sangue, inizia rapidamente a polimerizzare.

Questa polimerizzazione, scatena una lenta reazione infiammatoria della parete venosa che la conduce alla occlusione.

Gli adesivi a base di cianoacrilato sono:

• ampiamente utilizzati come adesivi per tessuti in medicina
• Hanno un effetto antimicrobico contro i germi gram +
• Sono stati utilizzati su milioni di pazienti senza alcun effetto cronico

Le indicazioni peculiari di questa tecnica con colla, che non richiede anestesia ne contenzione elastica post-operatoria, sono:

1. Paziente obeso ( il confort di questi pazienti e’ nettamente migliore non necessitando di calza elastica post-operatoria )
2. Trattamento in stagione calda ( sempre per la non necessita’ di calza elastica post-intervento )
3. Vena safena molto superficiale ( non necessitando di anestesia per tumescenza)
4. Bilateralità (con poca quantità di colla è possibile trattare 2 safene di 40-45 cm senza incorrere in sovradosaggi del farmaco anestetico locale)

Questa tecnica può rientrare nel bagaglio delle tecniche che un chirurgo vascolare ed endovascolare e’ in grado di utilizzare nel trattamento della patologia varicosa degli arti inferiori.

E’ sicura, agevole da eseguire in mani esperte, migliora la qualità di vita soprattutto nei pazienti obesi ed in quelli che necessitano di un trattamento bilaterale, non sono state riscontrate parestesie, reazioni cutanee permanenti o reazioni allergiche, è efficace nel trattamento anche di tronchi venosi di calibro elevato.

Il trattamento è tuttora gravato da un costo elevato del prodotto e del kit chirurgico, rispetto al laser, alla radiofrequenza ed alla mousse.

Effetti collaterali descritti:

• reazioni infiammatorie del tessuto adiposo della coscia (5%)
• ecchimosi (1%)

Tecnica Ibrida  S.F.A.L.T.

Esistono anche tecniche miste dette IBRIDE, che utilizzano contestualmente (nello stesso intervento) due metodiche differenti, il tutto per ottenere i migliori risultati sfruttando le prerogative specifiche delle varie tecniche utilizzate.

Una di queste e’ la

TECNICA  S.F.A.L.T. acronimo di “ SLERO FOAM ASSISTED LASER TREATMENT “

Utilizzando un laser 1470 nm & fibra radiale mini-invasiva e la contestuale iniezione di schiuma (foam) sclerosante, viene utilizzata l’azione sinergica delle due tecniche.

L’utilizzo delle due tecniche combinate, permette quindi, un range di utilizzo della potenza laser nettamente inferiore + la coartazione ( ossia la riduzione di dimensione) della vena da trattare , grazie all’utilizzo della schiuma, tutto questo eliminando la necessita’ della fastidiosa Tumescenza del tessuto adiposo peri-safenico, tecnica non scevra da complicanze (52% dei casi con dolore post-operatorio e comparsa di non estetici ematomi e/o ecchimosi lungo il decorso della vena safena trattata).

I risultati sono sovrapponibili a quelli con l’utilizzo di solo laser ablativo ad elevate potenze + tumescenza.

Questa particolare tecnica richiede una anestesia con sedazione profonda, tecnica effettuata solo dall’anestesista, che induce un sonno profondo al paziente , durante il quale viene annullato ogni tipo di fastidio e dolore ( e’ la tecnica anestesiologica utilizzata per studi diagnostici ambulatoriali quali la colonscopia).

Alla sospensione dell’anestesia il paziente si sveglia istantaneamente e può essere dimesso dopo circa un’ora. L’unica limitazione e’ la necessita’  di essere accompagnato a casa da una persona di fiducia, non potendo guidare (soprattutto per motivi medico legali).